EL NEURODESARROLLO EN LA INFANCIA Y LA IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION NOMINAL EN EL DIAGNOSTICO Por. Dra. Irene Kreme
Importancia de las denominaciones Más allá de los conocimientos académicos reconocidos como científicos o válidos en cada disciplina, todos estamos atravesados por supuestos míticos, más o menos conscientes, que generan perspectivas privilegiadas desde las que abordamos la así llamada “realidad”. Por ello, en cualquier ámbito en que nos desempeñemos, pero mucho más en las áreas de salud y enfermedad mental, es conveniente interrogarse desde qué paradigmas se observa, investiga, interpreta y actúa en el ejercicio profesional. Explorar las denominaciones de los fenómenos estudiados permite adentrarse en dichos interrogantes. En esta presentación se revisa la denominación de una de las clasificaciones de diagnósticos psiquiátricos más difundidas y utilizadas en el ámbito de la salud mental: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia reconocidos en el DSM-IV-TR pasan a convertirse, en el DSM-5,1 en trastornos del neurodesarrollo (TND). De este modo, la denominación de las problemáticas que afectan a los niños desde muy temprana edad deja de ser una referencia amplia al momento de inicio de las dificultades, para pasar a referirse exclusivamente al neurodesarrollo. Así, el manual adopta una postura teórica claramente biologista, no obstante definirse como meramente descriptivo y dejando de lado otras importantes hipótesis y evidencias, tiende a invisibilizar aspectos fundamentales del desarrollo del lactante y del niño, vinculados con lo relacional y con la intersubjetividad.
Revisión de conceptos y perspectivas utilizadas en esta presentación Problemáticas del desarrollo humano
Trastorno mental Artigas3 llama enfermedad a “una alteración de los mecanismos naturales que rigen la vida de los seres; es decir obedecen a una etiopatogenia concreta, independientemente de que ésta se conozca”. Sin embargo, los trastornos son agrupaciones heterogéneas que pueden tener en común déficit cognitivos, funciones neurológicas, genes y posiblemente factores epigenéticos, pero para los que aún no se cuenta con conocimientos suficientes como para sustentar bases etiológicas o fisiopatológicas que sostengan consistentemente la clasificación del DSM 5.
Trastornos del neurodesarrollo Los TND vinculados a una causa ambiental conocida, lo que no excluye la multifactorialidad. Por ejemplo, los efectos fetales del alcohol. Los TND sin una causa específica identificada. Representados en el capítulo de TND del DSM 5. Incluye trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad, del espectro autista (TEA), del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics. También aquí cabe mencionar otra afirmación de Artigas:2 “La inclusión de los citados trastornos dentro del constructo de TND es del todo arbitraria, pues conceptualmente no se diferencian de otros trastornos mentales, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar”.
Intersubjetividad La intersubjetividad alude a funcionamientos que dependen de la bidireccionalidad sujeto-otros y que por ende surgen, se mantienen, refuerzan, evolucionan o desaparecen en virtud de esta bidireccionalidad.4 Winnicott5 y Rodulfo6 consideran el psiquismo como un sistema abierto en el que la mente y la comunicación humana se desarrollan a través de interacciones entre el niño y sus cuidadores, siendo el intercambio intersubjetivo (conjunto de emociones, sensaciones, representaciones, experiencias simples y complejas) un factor esencial para la emergencia de significados y la construcción de vínculos, sentando las bases de la salud y la enfermedad mental. Desde otras perspectivas, pero en coherencia con lo antes mencionado, Feldman7,8 investiga la sincronización entre padres e hijos aportando conceptos revolucionarios sobre la intersubjetividad al poner de manifiesto microniveles de coordinación de conductas sociales; desde la consolidación inicial de ritmos biológicos durante la gestación hasta la emergencia de intercambios simbólicos.
Apuntes clínicos vinculados con acontecimientos perinatales en niños con graves problemáticas en el desarrollo mental 1. Pareja estable que decide tener un hijo, logra el embarazo luego de tres años de búsqueda. Cuando nace M empiezan serias dificultades de relación entre la pareja parental: tiempos y espacios personales, laborales y de intimidad se tornan altamente conflictivos. Acuerdan llevar al niño recién nacido al trabajo que los padres compartían en ese momento. La situación empeora y les resulta muy difícil conciliar la atención de un niño tan pequeño con exigentes demandas laborales. A los dos años del niño se efectiviza la separación de los padres, antecedida por peleas y desbordes diversos. La madre y el niño se van de la casa. En palabras de la madre: “Pasamos situaciones terribles, gritos, amenazas, tirar cosas: me quedó la imagen de M paralizado en un rincón, congelado, no decía nada, parecía aterrorizado. Esos primeros años yo estaba en otro lado, no podía conectar con P, siento que estuve ausente”. 3. Niño adoptado al nacer por una pareja que luego tuvo tres hijos biológicos. A mostró signos de rechazo al contacto y poca interacción desde los primeros meses de vida. Esto generó intensa dificultad en la madre adoptiva para contactarse, interactuar y sentirse reconocida por este niño, dificultando el vínculo entre ellos. Antecedentes de gestación: rechazo profundo de la madre biológica, quien ocultó su embarazo a su pareja y conocidos, deseos (¿intentos?) de abortar a los que desistió pues no tenía las condiciones para hacerlo, no quiso ver ni tocar al niño al nacer. 4. La madre de S sufre una golpiza por parte de su pareja estando embarazada de mellizos (siete meses),el padre de los niños “le pegó trompadas en la panza”. Uno de ellos nace muerto y S manifestó síntomas autistas desde el primer año de vida. El objetivo de presentar estas viñetas es poner en discusión las circunstancias que entorpecieron, distorsionaron y afectaron la conexión emocional entre padres e hijos en edades muy tempranas, incluida la gestación en varios de ellos. Todos los niños presentaron detenciones o distorsiones graves en su desarrollo mental manifestadas en su lenguaje, intención comunicativa, regulación emocional, relacionamiento con familiares y con extraños, motivaciones y conductas predominantes, coincidendes con el diagnóstico del DSM 5 de trastornos del espectro autista en el capítulo de TND. Me pregunto, e invito a preguntarse al lector ¿cómo hacer caber la complejidad y multicausalidad en estos casos, en una escueta categoría diagnóstica? Desde donde pensamos lo que pensamos Acordando con Jaspers, Gahemi10 retoma algunos interrogantes filosóficos que ayudan a pensar estas cuestiones: “¿Sabemos lo que es dolor si entendemos todo sobre la neurobiología de éste, pero nunca lo hemos experimentado? ¿Es lo mismo la neurobiología del dolor que el dolor en sí? Si no, ¿que está allí que se agrega a la neurobiología para explicar el fenómeno del dolor (Flanagan)? … En otras palabras… ¿hay algo subjetivo acerca de las experiencias mentales que sea diferente de las bases objetivas de estas experiencias? Y, ¿es este aspecto subjetivo inefable? Es decir, ¿es ello por definición incomprensible de una manera científica objetiva?”. Sin embargo, tanto las apreciaciones neurobiológicas como las tendencias filosóficas actuales tienden a sostener que las experiencias mentales no son exclusivamente reductibles a su base material. Desde la perspectiva del funcionalismo, Dennett11 sostiene que “la mente es dependiente del cerebro pero no reductible a él. Esta dependencia no es identidad; la mente no puede ser explicada por simple referencia a temas relacionados con lo cerebral”. Gahemi10 lo relaciona con el concepto de emergencia al decir que algo extra ocurre cuando el estado cerebral conduce a un estado mental; el estado mental “toma lugar” o “surge de” la constelación de los estados cerebrales que lo subyacen. Explica que así como los estados biológicos emergen desde estados químicos y físicos subyacentes sin que la biología puede ser reducida a la física o a la química, la vida mental tiene sus propias leyes y no es reductible a estados cerebrales.
Relación entre mente y cerebro. Implicancias en los enfoques del desarrollo humano Fonagy12 destaca el valor de dichos descubrimientos sugiriendo que la genética de la conducta humana estudia en su mayor parte el entorno “equivocado”. “El entorno que estimula la expresión de un gen no es objetivo, no es observable… La interacción es entre el gen y el entorno subjetivo. El modo en que se experimenta el entorno actúa como filtro en la expresión del genotipo en el fenotipo, la traducción del potencial genético en personalidad y conducta.” De lo antes expuesto se desprende que la denominación de TND del DSM-5 se origina en un pensamiento lineal del desarrollo mental, al referirse sólo al funcionamiento cerebral, desconociendo las complejas problemáticas emergentes de la relación mente-cerebro. La complejidad del desarrollo. Urdimbre entre neurología e intersubjetividad
Epigenética: Eslabón entre biología e historia Holliday destaca tres aspectos de la epigenética de especial relevancia en el desarrollo: El primero se refiere a que la programación epigenética, que influirá en el fenotipo de un organismo y en su comportamiento, puede ser alterado por diversas condiciones ambientales, el segundo muestra cómo ciertos caracteres adquiridos pueden trasmitirse a la descendencia y el tercero demuestra que dichas epimutaciones (modificaciones epigenéticas) son potencialmente reversibles. Estas características en conjunto cambian las perspectivas sobre el desarrollo humano, enfocando las claves de su comprensión no en la oposición entre cultura o biología, sino más bien en qué tanto y de qué manera cada una contribuye al desarrollo desde sus múltiples características y dominios.20,21 Es decir que cada vez más se trata de comprender de qué modo la experiencia individual induce cambios en la expresión de los genes y pone en marcha las enfermedades, y de qué modo estos cambios moleculares perturban la memoria, la cognición, las emociones y la conducta, dando lugar a singularidades que se expresan de manera saludable o con trastornos mentales. Se sabe,por ejemplo que las epimutaciones participan en un importante número de procesos como la adquisición de memoria inmunológica de los linfocitos T20, las bases neurobiológicas de memoria, aprendizaje y respuesta al estrés mediada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS).21,22 Asimismo, sus mecanismos se han asociado con enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y la depresión y con otras como el cáncer.23,24 La epigenética en los períodos prenatal y posnatal, impacto en el desarrollo y en enfermedades futuras La programación fetal es un fenómeno complejo y multifactorial y el estrés prenatal incide directamente, modificando el sustrato neurobiológico del nuevo individuo a largo plazo. Diversas investigaciones24-26 corroboraron el papel protagónico del eje HHS y de los glucocorticoides en las modificaciones epigenéticas que afectan el sistema nervioso central, convergiendo la acción de diversos sistemas y estructuras en un equilibrio dinámico (sistemas serotoninérgico, glutamatérgico y gabaérgico, y estructuras nerviosas corticales, subcorticales (amígdala, hipocampo), cerebelo y placenta) con influencia del sexo y de la etapa del desarrollo en que emerja. Variados estudios indican el estrés materno como un verdadero teratógeno del desarrollo fetal.26,27 Entre ellos, Glover28 afirma “que el estrés materno y la ansiedad durante el embarazo (…) se vinculan con una alteración del neurodesarrollo infantil, incluyendo retraso en el desarrollo motor, deterioro cognitivo, alteraciones de la regulación emocional, temperamento difícil y síntomas del espectro del déficit atencional.” En consonancia, numerosos estudios asocian29-31 el maltrato sufrido durante el embarazo y la depresión materna prenatal con una respuesta alterada al estrés a largo plazo en los niños, por fallas en la regulación del eje HHS, en particular con alteraciones en las respuestas autonómicas. Una explicación de dichas alteraciones en la descendencia, se fundamenta en el mecanismo epigenético de metilación de un gen receptor de glucocorticoides (NR3C1) el cual es sensible al estado anímico de la madre.31 Un estudio pionero23 comprobó un riesgo mayor de padecer obesidad toda la vida en personas que fueron gestadas en condiciones de escasez de alimentos o hambruna (Holanda, Segunda Guerra Mundial). Dicho estudio sugiere que las células cambiaron la expresión de sus genes para compensar la mala nutrición y que esas pautas de expresión quedaron establecidas para el futuro a causa de las modificaciones epigenéticas, aunque ya no siguiera la situación de carencia. Por otra parte, cada vez más se va conociendo cómo los procesos epigenéticos desempeñan un papel vital en la fijación biológica de adversidades ambientales tempranas y desarrollo de la psicopatología. Un estudio32 muestra cómo en los niños que sufrieron maltrato se modifica la metilación del gen del receptor de glucocorticoides, (NR3C1), regulador clave del eje HHS. Otro trabajo33 brinda conocimientos sobre probables firmas epigenéticas en casos de abuso y negligencia infantil con mala salud física futura, apuntando a una base biológica común relacionada con el desarrollo neuronal y el crecimiento del organismo, apunta a identificar biomarcadores potenciales para futuras investigaciones. Otros34 autores muestran cómo los procesos epigenéticos, asociados con alteraciones en el sistema neuroendocrino y el sistema inmunológico, además de aumentar el riesgo de enfermedades físicas, podrían contribuir a la explicación de los efectos de larga duración y transgeneracionales del trauma afectando los parámetros psicológicos y biológicos en la próxima generación. Lutz35 contribuye a la dilucidación de los mecanismos neurobiológicos por los cuáles el maltrato infantil aumenta el riesgo para la psicopatología de adultos (factor importante para predecir la depresión y el suicidio) describiendo el proceso a través del cual un estímulo ambiental durante el desarrollo altera las marcas epigenéticas (por ejemplo: metilación del ADN, modificaciones de histonas, etcétera) y por lo tanto la expresión génica, modificando la trayectoria del desarrollo y produciendo efectos fenotípicos persistentes. Destaca que los patrones de metilación del ADN se establecen progresivamente durante el desarrollo del cerebro y se ven alterados por las adversidades de la vida temprana. Por otra parte, Conrad36 informa sobre los efectos de la depresión materna en los hijos relacionando la combinación de la exposición a los síntomas depresivos e insensibilidad materna con los niveles de metilación del ADN y cortisol ante el estrés. Estas ideas están en consonancia con otro interesante informe que asocia la pobreza con el desarrollo emocional y cognitivo de los niños, demostrando que el efecto está mediado por la calidad de las interacciones padre-hijo.37 Sugiere que la pobreza se asocia con mayor variabilidad en el apego y con conductas punitivas, de modo que su impacto sobre el desarrollo de los niños estaría mediado por la manera en que la madre vive esa situación, en particular el efecto del alto estrés vivido durante la transición del embarazo a la crianza.
Epigenética y trastornos del espectro autista Asimismo, Tuchman39 se refiere a la infancia temprana como un período crítico que “corresponde a una fase dinámica del desarrollo cerebral, crecen las neuronas, maduran las inhibiciones y las señales, se mielinizan los axones y la plasticidad sináptica es puesta en marcha mediante el interjuego de programas complejos de moléculas, sumado a los efectos del medio ambiente y del aprendizaje. La disrupción de alguno de estos procesos podría hipotéticamente conducir a los síntomas propios de TEA” y de cualquier otra singularidad del desarrollo. En consecuencia, y de manera relevante, Arberas y Ruggieri38 relacionan la epigenética con el neurodesarrollo expresando que “los fenómenos que comprometen los distintos procesos epigenéticos han demostrado también tener importancia en la génesis de los trastornos del neurodesarrollo. Las alteraciones del mecanismo epigenético pueden ser reversibles, lo que podría explicar la variación del fenotipo autista a lo largo del tiempo”. – La epigenética considera que la importancia relativa de los factores genéticos y del ambiente está dada por los efectos recíprocos de dichos factores en un contexto determinado. – Mientras que la mayoría de los factores ambientales no afectan la secuencia del ADN, sí afectan su expresión a través de las modificaciones que ejercen en los patrones epigenéticos normales. – Algunos de estos cambios comprometen las células somáticas, mientras que otros alteran el patrón epigenético de las células germinales trascendiendo el defecto en forma transgeneracional. Ciertas señales epigenéticas pueden ser heredadas transgeneracionalmente con la secuencia de ADN y son responsables de algunos rasgos clínicos o enfermedades observables en más de una generación. – Las enfermedades con patrón no mendeliano de transmisión pueden ser explicadas, en parte, por trastornos epigenéticos. El patrón epigenético es considerablemente más dinámico que la secuencia de ADN, por lo que es pasible de sufrir modificaciones a partir de factores ambientales, programas de desarrollo y efectos del azar. – La regulación epigenética es indispensable para el mantenimiento de una función genómica adecuada. La combinación relativa de estos factores promueve una consideración multifactorial de hallazgos epidemiológicos, clínicos y moleculares en enfermedades complejas como los trastornos generalizados del desarrollo.
Lo recursivo: la emergencia de la mente desde sus bases biológicas y las marcas de la intersubjetividad en el cuerpo Beebe y colaboradores40 comparan los hallazgos de Meltzoff, Trevarthen y Stern destacando que los tres autores coinciden en señalar que la mente comienza como una mente compartida y que la capacidad de percepción de correspondencia transmodal por parte del neonato desde el nacimiento constituye un mecanismo primordial para la creación de intersubjetividad. Las correspondencias transmodales40,41,50 se refieren a la capacidad innata del lactante para interpretar la información sensorial de modo que una percepción específica (auditiva, visual, táctil, etcétera) puede ser recibida y respondida por otros canales sensoriales, dando cuenta de la capacidad del sistema cognitivo humano de traducir un tipo de información sensorial a otra. Por ejemplo, el lactante escucha un golpeteo o un ritmo sonoro y responde moviendo sus manitos o chupeteando con un ritmo e intensidad equivalentes. Estas representaciones presimbólicas permiten al pequeño codificar los sucesos de sus propias acciones y las de otros en códigos no específicos de una modalidad sensorial. Su importancia radica en que posibilita que tanto los padres como él niño dispongan de un lenguaje común desde el nacimiento dando lugar a momentos especiales de conexión. Una intensa tonalidad afectiva de disfrute se hace evidente al coincidir las interacciones, por ejemplo en la especularización facial y el acoplamiento rítmico vocal. Los autores antes mencionados40 consideran que este tipo de correspondencia tiene un status privilegiado en la creación de una relacionalidad fundamental –y fundacional– entre el self y el otro. A continuación se puntualizan los aportes específicos mencionados en el trabajo de Beebe y colegas.40 Detectando coincidencias: imitación y correspondencia transmodal Meltzoff define la imitación del lactante como no reflexiva pero sí intencional, rectificada en su objetivo y mediada por el recuerdo. Considera que detectando coincidencias el niño puede, desde el comienzo de su vida, traducir los estímulos ambientales en estados internos. Beebe40 destaca otra observación fundamental de Meltzoff, vinculada a la intención parental de participar en estos intercambios de modo selectivo, interpretativo y creativo posibilitando a través de este “andamiaje” la emergencia de la intersubjetividad pre simbólica. Ello genera “un estado de ser mientras se intenta coincidir de forma intencional”. Meltzoff ubica aquí el origen de una teoría de la mente: otras personas tienen estados similares al propio. A diferencia de Piaget42 considera que formatos representacionales rudimentarios están disponibles en el momento del nacimiento en lugar de estarlo al final del primer año. Trevarthen y Stern estudian la comunicación cara a cara continua, casi naturalista e interpretan la díada como unidad de estudio.40 Consideran que ambos, niño y madre/padre “operan dentro de un modelo de comunicación de regulación mutua, en el cual cada componente afecta al otro, en el sentido de que cada uno es predecible para el otro momento a momento”. “Una conciencia delicada e inmediata con el otro”. Sugiere que el lactante manifiesta una conciencia notable de los sentimientos y propósitos del compañero, previa a las palabras y al lenguaje. Considera la conciencia humana como un potencial inmediato, irracional, no verbalizado y no conceptual disponible para establecer una relación comunicativa con la mente de un otro. Además destaca que las formas lingüísticas de la intersubjetividad se basan en formas preverbales, y se ven influidas por ellas, y que ello configura la base emocional innata para el aprendizaje del lenguaje y la cultura y para el establecimiento de lazos emocionales. “El lactante siente que es sentido”. Sostiene que la imitación y la protoconversación neonatales demuestran que el cerebro humano está diseñado para integrar movimientos expresivos de ojos, cara, boca, aparato vocal, manos y postura. El neonato percibe los movimientos y la expresión correspondiente en un compañero de conversación mediante marcadores temporales y morfológicos. Asimismo detecta el “esfuerzo” o la “vitalidad” de la acción, ya que posee una percepción primitiva de la agencia, la causalidad y la intencionalidad. Esto implica que desde que nacen, los lactantes pueden recibir información y responder a los cambios emocionales y motivacionales del compañero expresados en “sutiles y rápidos (…) deslizamientos y saltos de tono o del volumen de la voz, movimientos de cejas, sílabas preacentuadas, morfemas de sufijos, detalles y ornamentos rítmicos, gestos manuales rápidos, veloces movimientos de cabeza, cambios en la mirada (…) que aparecen de manera abundante en toda comunicación conversacional espontánea”.40 Trevarthen, al igual que Meltzoff,40 destaca la necesidad de que los coparticipantes inviten a interactuar activando los canales receptivos adecuados. Consecuentemente, observaron cómo las conductas expresivas maternas se adaptan a la disposición multimodal perceptual del niño, trasmitiendo animación, vitalidad y energía: los movimientos de la madre “incluyen el compás fundamental de la repetición del movimiento, breves estallidos de expresión, la repetición de grupos rítmicos de movimiento, formas expresivas emocionales exageradas y la modulación precisa de la intensidad o fuerza de la expresión de moderada a débil”. “Acoplamiento intersubjetivo”. Desarrollo de ritmos emparejados, dado que ambos integrantes de la diada comparten una base temporal común, mostrando periodicidades autónomas similares, por ejemplo aquellas relativas a sacudidas oculomotoras o a prebúsqueda y búsqueda. Estas expresiones demuestran que “durante breves intervalos, los lactantes y los adultos pueden establecer intercoordinaciones muy estrechas mutuamente encadenadas”. Concepto complejo, definido por sus cualidades elusivas –sutiles– difusas, mejor capturadas en términos dinámicos y cinéticos, como una globalidad que integra movimiento, fuerza, tiempo, espacio e intención. Su importancia radica en que permite delinear las relaciones e interacciones humanas desde el nacimiento así como la emergencia del sí mismo y del otro. Puede observarse claramente en el placer que los niños muestran al jugar, el que, originado en sensaciones corporales, resulta esencial para afirmar los sentidos de identidad física y psicológica, así como los sentimientos de eficacia personal al experimentarse a sí mismos como quién puede cambiar el curso de los acontecimientos. En contrapartida, los niños gravemente perturbados se reconocen por desajustes en su tono vital, movimientos desordenados, robóticos, estereotipados o sin una finalidad creativa o comunicacional, voz impostada, no utilización del pronombre personal, uso del tiempo y del espacio de un modo caótico o defensivo. A diferencia de las categorías discretas de afectividad –alegría, tristeza, asombro– las formas de vitalidad45,54 aparecen muy tempranamente en la vida como vivencias de placer y displacer especialmente conectadas con estados somáticos como respiración, sueño o activación. Los lactantes integran estos afectos dando forma a un conocimiento y una memoria relacional implícita, no consciente y no verbal hacia fines del primer año de vida. Ammaniti y colaboradores47 resaltan que el origen de los sentimientos vitales tiene lugar dentro de los ritmos psicobiológicos del neonato, íntimamente vinculados con la interacción madre-hijo temprana. Interacción que es considerada un sistema bioconductual regulado a nivel cerebral, a través de circuitos y sistemas neuroquímicos complejos que participan en la recompensa y en la motivación. Por ejemplo, durante dichas interacciones madre-hijo hay activación de las fibras dopaminérgicas del tallo cerebral, que desencadena altos niveles de opiáceos endógenas cuando el recién nacido observa la expresión alegre de la madre. Estas endorfinas están involucradas bioquímicamente en los aspectos placenteros de la interacción social y el intercambio afectivo y se relacionan con el apego. Asimismo, los afectos de vitalidad tienen su arraigo especialmente en el hemisferio derecho del cerebro del recién nacido conocido para tareas holísticas, sintéticas y multisensoriales. Relacionado con lo anterior Ammaniti y su grupo47 destaca como el contacto afectivo entre el neonato y el cuidador activa las regiones límbicas y mesofrontal, las que experimentan cambios en el desarrollo durante años después del nacimiento, comenzando con una fase de maduración temprana que se lateraliza al hemisferio derecho. Especifica que interconexiones entre la amígdala, la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada proporcionan la integración necesaria entre sentimientos, impulsos para actuar y experiencias del mundo, incluidas las experiencias de las propias acciones y emociones. Por lo tanto, deja en claro que las experiencias intersubjetivas tempranas se mapean en el funcionamiento cerebral de un individuo. Este mapeo también puede ser ilustrado por los recientes descubrimientos48 del sistema de nueronas-espejo, las cuales, según Ammaniti y Trentini sugieren,49 puede representar el sustrato neurobiológico de la responsividad materna, desempeñando un papel fundamental durante el primer año de vida.
Sincronía entre lactante y cuidadores El estudio de la sincronía permite visualizar que varios modos de comunicación como emoción, visión y demás vías sensoriomotoras, están coordinados entre padres e hijos. Emde50 resalta como fundamental la correspondencia entre la experiencia-expectativas de los lactantes y las respuestas empáticas de los cuidadores para forjar la experiencia afectiva y el desempeño personal en los niños. También Singer y Hein51 refieren como un intercambio reflejo de alta intensidad crea en el lactante una experiencia de “fusión”, definida por los neurobiólogos como un contagio emocional en el que no existe la conciencia de que estas emociones se originan en otra persona. Desde esta perspectiva, la sincronía tiene un papel especial en la percepción amodal antes mencionada, porque refiere a la regulación de la interacción cuidador-lactante dando cuenta de una notable sensibilidad temporal, por parte de ambos socios, a las duraciones continuas de su comportamiento y el de su pareja. Feldman7-41 sostiene que la sincronía proporciona la base para la posterior capacidad del niño para la intimidad, el uso de símbolos, la empatía y la posibilidad de leer las intenciones de los demás. Asimismo, Feldman revela que la sincronía no solo forja interacciones, sino también los sistemas biológicos y el funcionamiento del cuerpo. Esto pudo ser demostrado de diferentes maneras, por ejemplo en el “arrastre” de los ritmos cardíacos entre la madre y el niño con la alineación de los dos ritmos cardíacos en un ritmo coordinado7 y, por otro lado,8 en la formación de los enlaces de apego –característica definitoria de los mamíferos– expresado en la sincronía del comportamiento y la integración y reorganización de las redes corticales implicadas en la recompensa/motivación (investigaciones sobre la relación entre oxitocina y dopamina en el cuerpo estriado). La sincronía también fue estudiada en relación con la mirada por autores que consideran que el cuidador crea un contexto de resonancia intersubjetiva, asumiendo el papel de “espejo biológico”52 y de “espejo amplificador”.53 En consonancia, Sander54 y Winnicott55 describieron que las interacciones cara a cara entre padres e hijos tienen lugar tampranamente, son bidireccionales y posibilitan la regulación de experiencias mutuamente armonizadas, fundamentales para el sentido en desarrollo del “nosotros”. Stern56 también consideró la sincronía en el desarrollo del habla y sus precursores. Describió intercambios vocales tmpranos propiciatorios de dos funciones diferentes, una organizada mediante intercambios simultáneos (vinculación, emoción, unicidad), y la otra mediante intercambios secuenciales, alternos (lógica, lenguaje). Demostró que después del nacimiento, los lactantes manifiestan un intenso interés en la entonación prosódica del habla materna y tratan de sincronizar sus expresiones con las de sus madres, mostrando que en presencia de dicha sintonía los lactantes miran y sonríen más a la madre y presentan más vocalizaciones positivas. En contrapartida, en madres deprimidas se comprobó disminución en sus capacidades para comprender estados emocionales en los lactantes y leer sus señales sociales (vocalizaciones, sonrisas, actitudes corporales), ausencia de interacciones sensibles y modulación del afecto.57 Tales respuestas maternas se correspondieron con estados desregulados de los ritmos psicobiológicos infantiles básicos que suelen expresarse en inquietud somática con tensión y angustia cenestésica, falta de vitalidad y dificultad de integración del yo. Winnicott se refirió a estos estados como agonías primitivas y las vinculó con sensaciones corporales específicas:58 “deshacerse, caer para siempre, no tener relación alguna con el cuerpo, carecer de orientación”.
Conclusiones y reflexiones esenciales Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano, sostenidos por estudios neurobiológicos e intersubjetivos rigurosos, enfocan las claves de su comprensión en qué tanto y de qué manera la cultura y la biología contribuyen al desarrollo desde sus múltiples características y dominios. Una denominación apropiada debería reflejar el estado complejo de los conocimientos que se requieren para comprender e intervenir en las diversas problemáticas. Consideramos que ello no ocurre con la denominación de trastornos del neurodesarrollo del DSM-5 referida a las problemáticas mentales que se manifiestan desde muy temprana edad. Esta denominación sugiere una causalidad lineal en el origen de dichos trastornos –alteraciones del funcionamiento cerebral– facilitando la consolidación de al menos dos errores conceptuales básicos: el primero es suponer que el desarrollo y funcionamiento cerebral es ajeno o primario a las interrelaciones con el medio humano en el cual se desarrolla la gestación y la crianza, y el segundo es sugerir un conocimiento etiopatogénico preciso, el cual es inexistente, acercando la denominación al modelo de enfermedades médicas. Ello obstaculiza la interpretación de la complejidad etiopatogénica, la influencia de la epigénetica y la necesaria tolerancia a la incertidumbre propia de los trastornos mentales en general y del desarrollo humano en particular. |
Bibliografía del artículo
1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC, APA, 2013.
2. Artigas-Pallarés J, Guitart M, Gabau-Vila E. Bases genéticas de los trastornos del neurodesarrollo. Rev Neurol 56(Supl. 1):S23-S34, 2013.
3. Artigas-Pallarés J. ¿Sabemos qué es un trastorno? Perspectivas del DSM-5. Rev Neurol 52(Supl. 1):S59-S69, 2011.
4. Spivacow MA. La perspectiva intersubjetiva y sus destinos: La terapia psicoanalítica de pareja. Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas 011-2002.Disponible en https://aperturas.org/articulo.php?articulo=0000205&a=La-perspectiva-intersubjetiva-y-sus-destinos-la-terapia-psicoanalitica-de-pareja.
5. Winnicott D. El concepto de individuo sano. En: Winnicott D. (Ed.) El hogar, nuestro punto de partida. Barcelona, Paidós. pp. 25-41 ,1967.
6. Rodulfo R (Ed.). Trabajos de la lectura. Lectura de la violencia. Buenos Aires, Paidós, pp. 17-23, 2009.
7. Feldman R. Parent-infant synchrony: Biological foundations and developmental outcomes. Current Directions in Psychological Science 16:340-345, 2007.
8. Feldman R. The neurobiology of human attachments. Trends in Cognitive, 2016.
9. Jaspers K. Ed. General psychopathology. (2 Vol.) Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1997.
10. Ghaemi S (Ed.). Psiquiatría. Conceptos. Una aproximación pluralista a la mente y a las enfermedades mentales. Santiago de Chile, Editorial Mediterráneo, 2008.
11. Denett D. Consciousness explained. Boston, Little Brown, 1991.
12. Fonagy P. Genética, psicopatología evolutiva y teoría psicoanalítica: el argumento para terminar con nuestro (no tan) espléndido aislamiento. Psychoanalytic Inquiry 23(2), 2003. Disponible en www.aperturas.org/revistas.
13. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual framework for psychiatry revisited. Amer J Psychiat 156:505-524, 1999.
14. Freud S. Conferencia 23ª. Los caminos de la formación de síntomas. En Obras Completas. Buenos Aires, Amorrortu, 1996.
15. Rodulfo R. Serie y suplemento. En Estudios Clínicos, Buenos Aires: Paidós, 1992.
16. Bedregal P. y col. Aportes de la epigenética en la comprensión del desarrollo del ser humano. Rev Med Chile 138:366-372, 2010.
17. Holliday R. Epigenetics. A historical overview. Epigenetics 1:76-80, 2006.
18. Holliday R. The inheritance of epigenetic defects. Science 238:163, 1987.
19. Holliday R. Epigenetics comes of age in the twenty first century. Journal of Genetics 81:1-4, 2002.
20. Guerra NG, Williamson AA, Lucas-Molina B. Normal development: Infancy, childhood, and adolescence. In Rey JM (Ed.). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012.
21. Mardomingo MJ. Epigenética y trastornos psiquiátricos. Volumen XIX, 524-531, 2015.
22. Miller CA, Campbell Sl, Sweatt JD. DNA methylation and histone acetylation work in concert to regulate memory formation and synaptic plasticity. Neurobiol Learn Mem 89:599-603, 2008.
23. Stuffrein-Roberts, Selma, et al. Role of epigenetics in mental disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 42(2):97-107, 2008.
24. Carey, N. La revolución epigenética. Madrid, Buridán, 2013.
25. Cáceres R, Martínez-Aguayo JC, Arancibia M, Sepúlveda E. Efectos neurobiológicos del estrés prenatal sobre el nuevo ser. Revista Chilena de Neuropsiquiatría 55(2):103-113, 2017.
26. Dipietro JA. Maternal stress in pregnancy: Considerations for fetal development. J Adolesc Health 51:S3-8, 2012.
27. Oberlander TF, Weinberg J, Papsdorf M, Grunau R, Misri S, Devlin AM. Prenatal exposure to maternal depression, neonatal methylation of human glucocorticoid receptor gene (NR3C1) and infant. Epigenetics 3(2):97-106, 2008.
28. Glover V. Prenatal stress and its effects on the fetus and the child: possible underlying biological mechanisms. Adv Neurobiol 10:269-83, 2015.
29. Mcewen BS. Understanding the potency of stressful early life experiences on brain and body function. Metabolism 57:S11-5, 2008.
30. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. The New England Journal of Medicine 359(1):61-73, 2008.
31. Parent J, Parade SH, Laumann LE, Ridout KK, Yang BZ, Marsit CJ, Seifer R. Dynamic stress-related epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor gene promoter during early development: The role of child maltreatment. Development and Psychopathology 29(5):1635-1648, 2017.
32. Cecil CA, Smith RG, Walton E, Mill J, McCrory EJ, Viding E. Epigenetic signatures of childhood abuse and neglect: Implications for psychiatric vulnerability. J Psychiatr Res 83:184, 2016.
33. Ramo-Fernández L, et al. Epigenetic alterations associated with war trauma and childhood maltreatment. Behav Sci Law 33(5):701-21, 2015.
34. McKinney BC. Epigenetic programming: a putative neurobiological mechanism linking childhood maltreatment and risk for adult psychopathology. Am J Psychiatry 174(12):1134-1136, 2017.
35. Lutz P, Tanti A, Gasecka A. Association of a history of child Abuse with impaired myelination in the anterior cingulate cortex: Convergent epigenetic, transcriptional, and morphological evidence. Am J Psychiatry 174:1185-1194, 2017.
36. Conradt E, Hawes K, Guerin D. The contributions of maternal sensitivity and maternal depressive symptoms to epigenetic processes and neuroendocrine functioning. Child Dev 87(1):73-85, 2016.
37. Repetti RL, Taylor SE, Seeman TE. Risky families: family social environments and the mental and physical health of the offspring. Psychol Bull 128:330-66, 2002.
38. Arberas C, Ruggieri V. Autismo y epigenética. Un modelo de explicación para la comprensión de la génesis en los trastornos del espectro autista. Medicina, Buenos Aires 73(Supl. I):20-29, 2013.
39. Tuchman R. Desconstruyendo los trastornos del espectro autista: perspectiva clínica. Rev Neurol 56(Supl 1):3-11, 2013.
40. Beebe B, Sorter D, Rustin J, Knoblauch S. A comparison of Meltzoff, Trevarthen and Stern. Psychoanalytic Dialogues 13(6):777-804, 2003.
41. Meltzoff AN, Moore MK. Imitation, memory, and the representation of persons. Infant Behav Dev 17(1):83-99, 1994.
42. Piaget J. The construction of reality in the child. New York, Basic Books, 1954.
43. Trevarthen C. The self born in intersubjectivity: The psychology of an infant communicating. In Neisser U. (Ed.) Emory symposia in cognition, 5. The perceived self: Ecological and interpersonal sources of self-knowledge. New York, NY, US, Cambridge University Press, pp. 121-173, 1993.
44. Trevarthen C. Universal cooperative motives: How infants begin to know language and skills and culture. In: Acquiring Culture: Cross-Cultural Studies in Child Development. Jahoda G, Lewis IM (Eds.). London: Croom Helm, pp. 37-90, 1988.
45. Stern D (Ed.). Forms of vitality. Oxford, New York, Oxford University Press, 2010.
46. Schore AN. The experience-dependent maturation of a regulatory system in the orbital prefrontal cortex and the origin of developmental psychopathology. Development and Psychopathology 8:59-87, 1996.
47. Ammaniti M, Ferrari P. Vitality affects in Daniel Stern’s thinking. A psychological and neurobiological perspective. Infant Ment Health J 34(5):367-375, 2013.
48. Ferrari PF, Gallese V. Mirror neurons and inter subjectivity. In: Braten S (ed.). On being moved: From mirror neurons to empathy. Amsterdam, Benjamins, pp. 73-88, 2007.
49. Ammaniti M, Trentini C. How new knowledge about parenting reveals the neurobiological implications of inter subjectivity: A conceptual synthesis of recent research. Psychoanalytic Dialogues 19:537-555, 2009.
50. Emde RN. The pre representational self and its affective core. Psychoanalytic Study of the Child 38:165-192, 1983.
51. Singer T, Hein G. Human empathy through the lens of psychology and social neuroscience. In: De Waal FBM, Ferrari PF (eds.). The primate mind. Cambridge, MA, Harvard University Press, pp. 158-174, 2012.
52. Papousek H, Papousek M. Early ontogeny of human social interaction: Its biological roots and social dimensions. In Von Cranach M, Foppa K, Lepenies W, Ploog D (Eds.). Human ethology: Claims and limits of a new discipline. New York: Cambridge University Press, pp. 456-478, 1979.
53. Schore AN. Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development. Mahwah, NJ, Erlbaum, 1994.
54. Sander LW. Recognition process: Specificity and organization in early human development. Paper presented at University of Massachusetts Amherst Conference on the psychic life of the infant: Origins of Human Identity, 1991.
55. Winnicott DW. Mirror-role of mother and family in child development. In: Lomas P (ed.). The predicament of the family: A psychoanalytical symposium. London, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, pp. 26-33, 1967.
56. Stern DN. The interpersonal world of the infant. NewYork, Basic Books, 1985.
57. Marwick H, Murray L. The effects of maternal depression on the «musicality» of infant-directed speech and conversational engagement. In Malloch S, Trevarthen C (Eds.). Communicative musicality, New York: Oxford University Press, pp. 281-300, 2009.
58. Winnicott DW. La integración del ego en el desarrollo del niño. El proceso de maduración en el niño. Psiquiatría / Papel 451 / Editorial Laia, pp. 65-73, 1962.
59. Leppanen A, Nelson CH. Tuning the developing brain to social signals of emotions. Nature Reviews Neuroscience 10:37-47, 2009.
60. Kaplan y Sadock. Sinopsis de psiquiatría. Wolter-Kluwer, 2015.
Artículos publicados por el autor (selección):
Irene Kremer, S. Sesa LA CONSTRUCCION DE LOS VINCULOS TEMPRANOS EN PEDIATRIA Salud(i)Ciencia I. Kremer,(I. Kremer,):617 -621, 2015
Irene Kremer ¿A qué llamamos salud y enfermedad mental en pediatría? una mirada reflexiva sobre los diagnósticos psiquiátricos y su relación con nuevas teorías de subjetivación en el niño Arch Argent Pediatr ;:000-000 109(109):412-416., 2011
Irene Kremer Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud Salud(i)Ciencia 21(21):60 -64, 2014
Con información de Siic Salud: https://www.siicsalud.com/dato/experto.php/158245